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電子カルテ(でんしカルテ)とは、従来医師・歯科医師が診療の経過を記入していた、紙のカルテを電子的なシステムに置き換え、電子情報として一括してカルテを編集・管理し、データベースに記録する仕組みのことである。

日本では、2001年12月、e-Japan構想の一環として厚生労働省が策定した「保健医療分野の情報化にむけてのグランドデザイン」において、「2006年度までに全国の400床以上の病院および全診療所の6割以上に電子カルテシステムの普及を図ること」が目標として掲げられた。しかし、2009年現在、いまだ達成されていないのが実情である。

◆概念

検査オーダー、処方、画像・検査結果参照、医事会計等、比較的事務的色彩の強く定型化が可能な作業について電子化したオーダエントリシステムは、比較的早期から多くの病院で実用化されており、病院業務の効率化に貢献してきた。

一方、狭義に「電子カルテ」という場合、医師法・歯科医師法で規定され、5年間の保存が義務付けられた医師の診療録自体の電子化を指す。もっとも、オーダエントリシステムと狭義の電子カルテとは、単一の端末上で操作されることがほとんどであるため、併せて「電子カルテシステム」と呼称することも多い。

◆紙のカルテとの比較

カルテ記載を電子化することにはいくつかの利点がある。

・カルテの物理的な管理が不要になり、紛失の恐れが少なくなる。長期の大量保存も容易。

・テキストとして診療経過を保存した場合、文字が判読不能といった問題がなくなる。

・院内をネットワーク化することにより、任意の場所でカルテを呼び出して参照できる。

・検査結果や画像とリンクさせることで、画像に直接コメントを入れたり、データをその場で様々な切り口からグラフ化するなど従来できなかった記載が可能になる。

・紹介状、診断書作成時や学会発表時などに、データの柔軟な再利用が可能。

・処方や検査オーダーと一体化することで実際の実施内容と記載内容を容易に一致させられる。

対して、紙のカルテに劣る面も存在する。

・ディスプレイ上での一覧性は見開きの紙に比べて非常に低い。

・ペン1本で記載できる紙と違い、操作に慣れが必要で入力時間もかかるうえ、入力内容の柔軟性も低い。ペンタブレットを使用することで電子カルテへの手書き入力ができ改善は可能であるが、依然として文字認識の問題があるため解決策にはなっていない。

・停電時、システムダウン時などに閲覧さえできなくなる危険性がある。このため、電力の供給停止や通信ネットワークの断絶が予測される災害医療などには不向きである。

・データ量が膨大である為、システム全体のレスポンスが悪い。

・セキュリティへ配慮する必要性が高い。

・デジタルな文字は記憶をたどることが難しくなる。

・データの短時間で大規模な盗難が考えうる。

・大規模な盗難であっても小さな記録媒体で可能。

・認証には通常パスワードや生体認証などを利用するが、万全なものとは言い難い。

・改変に際して証拠が残りづらい。

・維持などの金額面での負担が大きい。

◆法的整備

カルテとは、医師・歯科医師が医師法第24条・歯科医師法第23条に基づいて記載し、5年間の保存が義務付けられている準公式書類である。

そのため、検査オーダや画像参照・会計などのオーダエントリシステムのように単純に効率のため電子化できるものではなく、狭義の電子カルテの実現には法的な裏づけが必要であった。

1999年に厚生省(当時)は診療録の電子媒体による保存を認める通達を発表し、その際、電子カルテのガイドラインとして知られる以下の3つの条件を満たすよう求めた。

;真正性 :書換、消去・混同、改ざんを防止すること。作成者の責任の所在を明確にすること。

;見読性 :必要に応じ肉眼で見読可能な状態にできること。直ちに書面に表示できること。

;保存性 :法令に定める保存期間内、復元可能な状態で保存すること。

◆今後の展望

◇標準化

電子カルテを採用していても、他院に紹介状を書く際にはデータや診療画像をフィルムや紙に印刷して患者に持たせる以外にないのが、ほとんどの病院での現状である。診療情報の交換フォーマットとして、日本では診療情報をXMLで表現するMML (Medical Markup Language) などの仕様が提案されている。MMLは (NPO) MedXMLコンソーシアムで開発・改良が進められている仕様で、日本医師会標準レセプトソフト (ORCA) と電子カルテを接続する仕様にもMMLの部品であるCLAIMが採用されている。

近年では世界的なEHRの動きを受け、各国でデータ交換の標準化・共通化が行われている。その一つに、アメリカを中心としたHL7の仕様策定、電子カルテフォーマットの標準化がある。日本でもJAHIS[外部リンク] 保健医療福祉情報システム工業会が中心となり、アメリカのHL7をベースに日本独自のカスタマイズを加えた診療情報の標準交換規約が制定されつつある。また、各システムに役割(アクター)を割り振り、アクター間の動作をワークフローとして定義するIHEという活動も行われている。

◇電子カルテの入力について

カルテはその性格上、聴診や触診所見、入院後の経過等につき、自然言語や図面を使って記入されることが多い。これが年齢や処方内容等、容易に構造化できる情報とは違うカルテ保存での技術上の難題となっている。保存される情報の粒度を上げ、細かい入力欄を設けるほどに入力時間が増加し自由度は減少する。一方で、自然言語による記述は現状では、のちの情報の再利用や検索に支障を来たし、医療情報の構造化という意味では一歩譲る(しかし、構文解析エンジンや検索エンジンなどの進歩により、近い将来、自然言語による記述でも実用上大きな弊害のなくなる可能性はある)。

上記のような入力インタフェースの問題については、様々なベンダより音声認識や文字認識という形で提案がなされている。

しかし、現実的に大規模病院においても運用上全く問題ないレベルに達しているかは疑問が残り、さらなる検証や技術向上が望まれる。

◇データの2次利用

電子カルテに蓄積されるデータは、個々の患者への診療の記録であると同時に、症例データベースとしての役割も担う。

類似症例の分析を通じて、医療の質の向上に役立てられる。近年では、病院経営の観点から、医療行為の効率化の一検証手段としての役割も担うようになった。医療に携わる様々なスタッフがそれぞれの見地から直接・間接的にデータの2次利用を行っている。入力の効率化を目指して発展してきた電子カルテ・アプリケーションは、このような状況下において更なる機能追加を求められてきている。現在では、これらの多様性に対応すべく、電子カルテ・データベースを中心とするデータ2次利用環境の構築が活発に行われている。

◆総合医療管理システム(電子カルテシステム)のさまざまな機能

電子カルテシステムは、紙カルテの電子化と位置づけられてきたが、

近年そのシステムは、電子カルテの枠組みを超えて機能は大変充実したものになりつつある。

よって最近では、総合医療管理システムを電子カルテシステムと呼ぶ現場も多く存在している。

以下は、電子カルテシステム単体とその他の関連システムの一例である。

・電子カルテシステム

・レセプト管理システム

・手術管理システム

・リハビリ管理システム

・入院管理システム

・病棟総合管理システム

・外来総合管理システム

・医局総合管理システム

・病理管理システム

・検査管理システム

・放射線科管理システム

・画像診断管理システム

・クランケクレーム管理システム

・クランケ要望管理システム

・スタッフモチベーション管理システム

・業務速度改善管理システム

・総合病院化システム

◆近年浮上した電子カルテシステムの問題点

電子カルテシステムに代表される医事システムの導入には、そのシステム制作又は、導入までに平均で一床当たり100万円前後又は、導入費用総額の平均で約1億数千万円前後という予算計上が必要になる場合が多い。

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